Des nouvelles techniques endoscopiques pour améliorer le bilan des kystes du pancréas

Lorsque le contexte clinique et l’aspect radiologique ne permettent pas de conclure, l’écho-endoscopie avec ponction et analyse du liquide intra-kystique est indispensable pour orienter l’étiologie du kyste pancréatique.
Des techniques récentes comme l’endo-microscopie confoncale laser (ECL) et la biopsie des parois, guidées par écho-endoscopie, augmenteraient la performance diagnostique de l’écho-endoscopie par rapport au bilan d’imagerie.
L’endo-microscopie confocale laser, réalisée au cours de la ponction avec une aiguille de 19 G, pourrait améliorer le diagnostic des CS macrokystiques, qui est le principal diagnostic différentiel des TIPMP sans canal communicant visualisé ou des CM.
Le CS a un aspect caractéristique en fougère correspondant à un réseau vasculaire superficiel, alors que les de TIPMP ont un aspect en « papilles » (« finger like papillae ») et les CM ont un aspect de bandes épithéliales (couche unique ou multiple d’épithélium sans configuration papillaire).
Le biopsie intrakystique réalisée à l’aide d’une micro-pince à biopsie passant dans une aiguille de ponction de 19G permet de réaliser des biopsies de la paroi kystique avec des performances diagnostiques supérieures à celle de la ponction aspiration.
De plus l’analyse biochimique (ACE, amylase et glucose) et génétique (K-RAS, GNAS, VHL, CTNB1) du liquide intra-kystique ont une excellente sensibilité pour distinguer les tumeurs kystique mucineuses, des non mucineuses.
Lorsque le diagnostic de tumeur kystique pancréatique mucineuse (TIPMP ou CM) est établit, l’évaluation de son pronostic est indispensable afin de choisir entre une surveillance et une chirurgie pancréatique préventive.

Qu’est ce qu’une TIPMP et les autres tumeurs kystiques du pancréas.

Les tumeurs kystiques pancréatiques (TKP) sont fréquentes dans la population générale à partir de l’âge de 50 ans (5-10%) et sont le plus souvent découvertes fortuitement.
Il est primordial de différencier les tumeurs kystiques avec un risque de dégénérescence : la TIPMP, le cystadénome mucineux, la tumeur solide et pseudo papillaire pancréatique ; des tumeurs kystiques avec un risque de dégénérescence nul ou exceptionnel : le cystadénome séreux (CS), le lymphangiome kystique, le kyste lympho-épithélial.

De plus, ces tumeurs kystiques pancréatiques devront être différenciées des lésions kystiques bénignes comme le pseudo kyste, la duplication intestinale ou la DPKA. Le bilan d’imagerie comprenant le scanner, l’IRM et l’echo endosocpie n’est souvent pas suffisant pour différencier les kystes entre eux et évaluer leur risque de cancérisation.
Des nouvelles techniques comme l’endo microscopie confocale laser et la biopsie des parois kystiques, associées à l’analyse du liquide intra kystique nous permettent de mieux prendre en charge les patients atteints de tumeurs kystiques du pancréas.

Quelle est l’évolution des TIPMP ou des tumeurs kystiques du pancréas ?

Le risque de cancer du pancréas varie en fonction du type de Kyste.
Pour une TIPMP des canaux secondaires, il est de 11% à 30%, pour une TIPMP avec atteinte du canal de Wirsung de 36% à 100%, pour le cystadénome mucineux de 10% à 40%.
Alors que pour le cystadénome séreux, le risque de cancer est nul.
Du fait des risques importants de la chirurgie du pancréas (mortalité 5-8%), une chirurgie préventive n’est indiquée qu’en présence de signes de mauvais pronostique :

  • Un diamètre du canal pancréatique principal supérieur à 10 mm,
  • Un nodule tissulaire supérieur à 5 mm pancréatique prenant le contraste,
  • Un ictère en rapport avec syndrome de masse de tête du pancréas.