Quel est le principe de la nécrosectomie endoscopique ?
Lors d’une pancréatite aigüe grave, l’inflammation autour d’une pancréas entraine une nécrose des tissus.
Cette nécrose péri-pancréatique, formant une cavité rétro-gastrique, peut s’infecter, engageant le pronostic vital du patient.
Le traitement consiste à retirer cette nécrose par voie endoscopique.
Plusieurs étapes sont nécessaires :
1. Créer une communication entre la nécrose et l’estomac ou le duodénum.
La technique est exactement la même que pour la kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie ; la seule particularité est d’utiliser une prothèse « diabolo » de large diamètre (au moins 15 mm) afin de pouvoir introduire un endoscope dans la cavité nécrotique au travers de la prothèse.
2. Enlever la nécrose à travers la prothèse de Kysto-gastrostomie.
L’endoscope introduit dans la cavité nécrotique permet, dans un premier temps, de faire un lavage abondant avec de l’eau stérile ou du peroxyde d’hydrogène dilué.
Ensuite la nécrose plus solide ne s’évacuant pas après ce lavage, est retirée mécaniquement à l’aide d’une anse que l’on introduit directement dans la cavité nécrotique, par le canal opérateur de l’endoscope.
3. Plusieurs séances de nécrosectomie sont nécessaires pour retirer la totalité de la nécrose ; Leur nombre va dépendre de la quantité de nécrose à retirer et de sa texture (plus ou moins solide).
4. Lorsque toute la cavité nécrotique peri-pancréatique est nettoyée, la prothèse diabolo est retirée, et 2 prothèses doubles queues de cochon sont insérées pour permettre une cicatrisation complète.
Ces prothèses doubles queue de cochons sont laissées en place 6 mois.
Quelles sont les indications de la nécrosectomie endoscopique ?
Les recommandations internationales ont déterminé précisément les indications de nécrosectomie endoscopique lors d’une pancréatite aigüe grave :
1. Si aggravation de l’état clinique d’un patient présentant une suspicion ou d’infection prouvée de la nécrose, si possible 4 semaines après le début de la maladie,
2. En l’absence d’infection de la nécrose, si persistance d’une défaillance d’organe malgré les mesures de réanimation,
3. En l’absence d’infection de la nécrose, si compression des organes digestifs adjacents entrainant une sub-occlusion, ou des voies biliaires entrainant un ictère,
4. En l’absence d’infection de la nécrose, si persistance d’une douleur abdominale ou d’une incapacité à se réalimenter.
La nécrosectomie endoscopique doit être réalisée au moins 4 semaines après le début de la maladie, afin que la nécrose soit entourée d’une paroi.
Lorsque la nécrose s’étend dans les gouttière pariéto-colique ou à distance de l’arrière cavité des épiploons, la nécrosectomie endoscopique peut être complétée par une nécrosectomie, par voie percutanée.
Grâce à des abords rétro-péritonéaux mini-invasifs, la nécrose peut être retirée à distance de l’air pancréatique.
La nécrosectomie per-cutanée est nécessaire dans 5 à 10% des cas.
Quelle est l’efficacité de la nécrosectomie endoscopique ?
Les résultats de la nécrosectomie endoscopique sont excellents.
Cette technique s’est imposée comme le traitement à choisir en première intention.
La nécrosectomie endoscopique est efficace dans plus de 90 % des cas et a très nettement amélioré la survie des patients atteints de pancréatite aigüe grave.
La nécrosectomie endoscopique nécessite une expertise endoscopique importante et ne peut être réalisée que dans les centres experts.
Le plateau technique doit comprendre une astreinte d’endoscopie interventionnelle, de radiologie interventionnelle et de chirurgie du pancréas.
La nécrosectomie endoscopique nécessite une expertise endoscopique importante et ne peut être réalisée que dans les centres experts. Le plateau technique doit comprendre une astreinte d’endoscopie interventionnelle, de radiologie interventionnelle et de chirurgie du pancréas.
Comment se déroule une nécrosectomie endoscopique ?
Au préalable de la nécrosectomie, une kysto-gastrostomie ou une kysto-duodénostomie doit être réalisée pour accéder à la nécrose.
Avant la nécrosectomie
Le patient doit être à jeun, au moins 6 heures pour les aliments solides et 2 heures pour les aliments liquides avant l’examen ; il est transféré dans la salle de bloc d’endoscopie à pied ou en brancard.
Le patient est installé sur un brancard spécifique pour réaliser des radiographies durant l’intervention.
A nouveau des questions sur l’identitovigilance sont posées au patient par l’infirmière d’endoscopie (nom, prénom, date de naissance). L’anesthésiste, ou l’infirmière d’anesthésie, prépare l’anesthésie :
- Pose une voie veineuse périphérique si nécessaire,
- Monitoring (surveillance) cardio respiratoire : saturomètre au doigt, électrodes d’ECG sur la poitrine et tensiomètre au bras,
- L’anesthésiste injecte le produit anesthésiant (propofol et autres) et le patient s’endort en 30 secondes,
- L’intubation orotrachéale est nécessaire,
- Mise en place d’un cale dent par le gastroentérologue ou l’anesthésiste.
Pendant la nécrosectomie
Une fois endormi, l’examen peut débuter, le gastroscope est introduit dans la bouche du patient, jusque dans la nécrose, en passant par la prothèse diabolo de kysto-gastrostomie ou kystoduodénostomie.
Cette procédure endoscopique est réalisée sous CO2 pour diminuer le risque d’embolie gazeuse. La procédure peut débuter. A l’arrêt de l’injection du produit anesthésiant le patient se réveille en quelques secondes.
Après la nécrosectomie
Le patient est transféré en salle de réveil.
Dès que l’état de vigilance est revenu à la normale (30 mn), le patient est transféré dans sa chambre ou en soins intensifs (ou réanimation).
Le patient peut rester intubé pour être transféré en réanimation dans les cas très graves.
Entre chaque patient, et suivant la réglementation en vigueur, l’endoscope est désinfecté et l’ensemble des accessoires utilisés est jeté (matériel à usage unique). Ces procédures font référence pour prévenir d’éventuelles transmissions d’infections.
Plusieurs séances de nécrosectomie sont nécessaires, entre une et 4 quatre en général, espacées de 48 à 72H.
Quelles sont les complications de la nécrosectomie endoscopique ?
Les complications de la nécrosectomie endoscopique sont relativement fréquentes et parfois mortelles. La plus redoutée est l’hémorragie sur une rupture artérielle ou veineuse, des vaisseaux situés dans la nécrose.
Ces hémorragies sont responsables d’une mortalité importante comprise en 10 et 30%.
Le traitement consiste à emboliser en urgence l’artère responsable de l’hémorragie.
Les autres complications sont infectieuses (septicémies), respiratoires (SDRA), rénales (IRA), et sont difficiles à distinguer de l’évolution de la pancréatite aigüe grave.