Quel est le principe de la Lithotritie Intra Corporelle (LIC) ?

Dans 5 à 10% des cas, lors d’une CPRE, les calculs dans les voies biliaires extra-hépatiques (cholédoque) et dans le canal de Wirsung ne peuvent être extraits, car ils sont trop volumineux.
Lorsque la taille du calcul du cholédoque est > 20 mm, une fragmentation au laser ou électrohydraulique, sous contrôle endoscopique avec un cholangioscope (cf. paragraphe cholangio-pancréatoscopie), permet de traiter endoscopiquement ces cas difficiles.
De la même manière, les calculs > 5 mm dans le canal de Wirsung doivent être fragmentés pour être retirés.
Une technique nouvelle consiste à insérer un mini endoscope dans les voies biliaires extra-hépatique ou dans le canal de Wirsung pour visualiser directement le calcul : la cholangio-pancréatoscopie.
Une sonde émettant un laser pulsé, ou bien délivrant des ondes de choc (lithotritie électro hydraulique), est insérée dans ce mini-endoscope pour être placée au contact du calcul à fragmenter.
Les techniques de lithotrities sont réservées à des centres experts, en raison de l’équipement technique nécessaire et de son coût. Toutefois, ces techniques permettent d’éviter le recours à une chirurgie souvent difficile et grevée d’une morbidité importante.

Traitement par lithotritie hydroélectrolytique des calculs biliaires

Quelle est l’efficacité de la lithotritie intra corporelle ?

Pour les calculs biliaires complexes, les résultats des études sur la LIC confirment l’efficacité de la méthode, avec une fragmentation des calculs, quelle que soit la méthode utilisée (électro-hydraulique ou laser) supérieure à 90 %.
Une clairance complète de la voie biliaire est obtenue en une séance dans 75 à 90 %.
En cas d’échec, une 2ème ou une 3ème séance permet de retirer la quasi-totalité des calculs du cholédoque.
La chirurgie des voies biliaires pour calcul inextirpable du cholédoque est devenue exceptionnelle ; la cholédocotomie nécessaire pour le retrait de ces calculs est grevée de complication telle que la fistule biliaire, la péritonite biliaire ou la sténose du cholédoque.

Pour les calculs pancréatiques, les études évaluant l’efficacité de la LIC sont moins nombreuses et le rationnel scientifique est plus faible.
Le traitement des calculs pancréatiques complexes nécessite souvent une combinaison de traitement. La LIC peut être associée à la LEC ( lithotritie extracorporelle) pour traiter les cas les plus complexes.
La LEC utilisée pour les calculs pancréatiques est la même que pour les calculs rénaux, seul le réglage de la machine change.

Comment se déroule une lithotritie intra corporelle ?

La cholangio-pancréatoscopie est réalisée lors d’une CPRE, l’installation et l’équipement sont identiques.
On rajoute à la CPRE l’introduction d’un mini endoscope dans les voies biliaires et/ou le canal de Wirsung.
Et dans ce mini endoscope, on introduit une sonde de lithotritie laser ou électrohydraulique.

Avant la cholangio-pancréatoscopie avec LIC
Le patient doit être à jeun, au moins 6 heures pour les aliments solides et 2 heures pour les aliments liquides avant l’examen.
Le patient est transféré dans la salle de bloc d’endoscopie à pied ou en brancard ; il est installé sur un brancard spécifique pour réaliser des radiographies durant l’intervention.

A nouveau des questions sur l’identitovigilance sont posées au patient par l’infirmière d’endoscopie (nom, prénom, date de naissance). L’anesthésiste, ou l’infirmière d’anesthésie, prépare l’anesthésie :
– Pose une voie veineuse périphérique,
– Monitoring (surveillance) cardio respiratoire : saturomètre au doigt, électrodes d’ECG sur la poitrine et tensiomètre au bras,
– L’anesthésiste injecte le produit anesthésiant (propofol et autres) et le patient s’endort en 30 secondes,
– L’intubation orotrachéale est nécessaire le plus souvent,
– Mise en place d’un cale dent par le gastroentérologue ou l’anesthésiste

Une fois le patient endormi, un suppositoire d’anti inflammatoire est introduit.
Ce traitement est recommandé par les différentes sociétés savantes et permet de diminuer le risque de réaction pancréatique dans les suites du geste.

Pendant la cholangio-pancréatoscopie avec LIC :
Une fois endormi, l’examen peut débuter et le duodénoscope est introduit dans la bouche du patient.
La durée d’un examen peut varier selon l’indication, généralement entre 30 min et 1h.
Durant l’examen, l’injection de CO2 avec l’endoscope permet de déplisser les parois de l’estomac afin de voir la muqueuse de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum, permettant un contrôle visuel sur la progression de l’endoscope et le placement en regard de l’ampoule de Vater, afin de permettre l’introduction du cholangioscope et de la sonde de lithotritie.
A l’arrêt de l’injection du produit anesthésiant le patient se réveille en quelques secondes.

Après la cholangio-pancréatoscopie avec LIC :
Le patient est transféré en salle de réveil, il se réveille rapidement.
Dès que l’état de vigilance est revenu à la normale (30 mn), le patient est transféré dans sa chambre.
Selon le geste réalisé, le patient est laissé à jeun ou alors une collation légère est servie en général 2-3 heures après l’examen.
Entre chaque patient, et suivant la réglementation en vigueur, l’endoscope est désinfecté et l’ensemble des accessoires utilisés (sonde de radiofréquence, cathéter, fil guide) est jeté (matériel à usage unique).
Ces procédures font référence pour prévenir d’éventuelles transmissions d’infections.

Une fois le patient endormi, un suppositoire d’anti inflammatoire est introduit. Ce traitement est recommandé par les différentes sociétés savantes et permet de diminuer le risque de réaction pancréatique dans les suites du geste.

 

Pendant la cholangio-pancréatoscopie avec LIC.
Une fois endormi, l’examen peut débuter et le duodénoscope est introduit dans la bouche du patient. La durée d’un examen peut varier selon l’indication, généralement entre 30 min et 1h. Durant l’examen, l’injection de CO2, avec l’endoscope, permet de déplisser les parois de l’estomac afin de voir la muqueuse de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum, permettant un contrôle visuel sur la progression de l’endoscope et le placement en regard de l’ampoule de Vater afin de permettre l’introduction du cholangioscope et de la sonde de lithotritie. A l’arrêt de l’injection du produit anesthésiant le patient se réveille en quelques secondes.

 

Après la cholangio-pancréatoscopie avec LIC.
Le patient est transféré en salle de réveil, il se réveille rapidement. Dès que l’état de vigilance est revenu à la normale (30 mn) le patient est transféré dans sa chambre. Selon le geste réalisé, le patient est laissé à jeun ou alors une collation légère est servie en général 2-3 heures après l’examen.
Entre chaque patient et suivant la réglementation en vigueur, l'endoscope est désinfecté et l'ensemble des accessoires utilisés (sonde de radiofréquence, cathéter, fil guide) est jeté (matériel à usage unique). Ces procédures font référence pour prévenir d'éventuelles transmissions d'infections.

Quelles sont les complications de la lithotritie intra corporelle ?

La mortalité est nulle, la morbidité est de 5% à 10 % et correspond aux complications de la CPRE.
Les complications de la cholangio-pancréatoscopie avec LIC sont difficiles à distinguer de la CPRE.
Les études récentes montrent qu’ il s’agit d’une technique sure, les risques de complications liées à cette technique sont faibles et n’augmentent pas ou peu celles de la CPRE.