Quel est le principe de la kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie ?

Cette technique endoscopique consiste à créer une communication entre le pseudo kyste compliquant une pancréatite aigüe ou chronique, et l’estomac ou le duodénum.
Le but est de vider le pseudo kyste dans l’estomac (ou le duodénum) ; le pseudo kyste, au contact de l’estomac (ou du duodénum), est repéré avec un échoendoscope linéaire.
La ponction du pseudo kyste, à l’aide d’une aiguille 19-gauge, permet de faire un prélèvement de liquide pour une analyse biochimique et bactériologique, et de mettre en place d’un fil guide 0.035 (à extrémité hydrophile) qu’il faut pousser et enrouler dans le pseudo kyste.
La communication entre le kyste et l’estomac (ou le duodénum) est ensuite calibrée par un ballon de dilatation (8-10 mm) ou par un cystogastrostome 8-10Fr; le positionnement simultané de 2 fils guides (via le cystostome 10Fr) peut faciliter les manœuvres ultérieures.
Une ou plusieurs prothèses sont ensuite mises en place, selon la taille de la collection et son contenu.
Les prothèses à double queue de cochon sont à préférer pour réduire le risque de migration, d’hémorragie ou de perforation de la paroi de la collection.
Un drain naso-kystique peut être utilisé pour les collections de grande taille (> 8 cm) ou les abcès, sans qu’il ait été démontré un avantage statistiquement significatif. Toute la procédure s’effectue sous CO2.

Afin de simplifier cette procédure endoscopique et d’améliorer le drainage du pseudo kyste, des prothèses métalliques en forme de « diabolo » ont été mises au pont avec de larges extrémités pour éviter leur migration.
La procédure endoscopique est simplifiée car le cystostome est intégré au porteur de la prothèse « diabolo ».
Avec un seul instrument, on ponctionne et on largue la prothèse dans le pseudo kyste et l’estomac.
De plus, ces prothèses « diabolo » permettent de créer une large communication entre le pseudo kyste et l’estomac (ou le duodénum), utile pour y insérer un endoscope en vue de réaliser une nécrosectomie dans les cas de pancréatite aigü
e.

Quelles sont les indications de la kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie ?

Les indications du drainage endoscopique de pseudo-kyste dépendent des symptômes ou complications associés, ou de l’augmentation progressive de leur taille :

  • Les symptômes comprennent la douleur abdominale, souvent post-prandiale, la satiété précoce, le syndrome sub-occlusif, la perte de poids et l’ictère.
  • Les complications comportent la rupture, l’hémorragie intra-kystique ou péritonéale (hémopéritoine et choc hémorragique), l’extension des collections, la fistule pancréato-pleurale, l’ascite pancréatique et surtout l’infection secondaire, surtout dans un contexte de pancréatite aigüe et de manipulations endoscopiques.

Le drainage « prophylactique » des pseudo-kystes peut s’envisager en cas de compression de gros vaisseaux, de collection de plus de 5 cm persistant plus de 6 semaines, et dans certains cas de pancréatite chronique où il est indiqué d’y associer le traitement d’anomalies canalaire (sténose, rupture, lithiase).

Quelle est l’efficacité de la kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie ?

Le drainage endoscopique guidé par écho-endoscopie s’est imposé progressivement en raison de son haut pouvoir de résolution et de localisation des collections, ainsi que pour éviter l’interposition de vaisseaux sanguins.
Les résultats des traitements endoscopiques et chirurgicaux sont comparables en termes d’efficacité, mais avec un coût moindre, une plus courte durée d’hospitalisation et une meilleure qualité de vie après avec le drainage endoscopique.

Le succès du drainage endoscopique des pseudo-kystes pancréatiques dépasse les 91 %, pour atteindre 100 % dans certaines séries publiées.
Le taux moyen d’échec est de 0 à 16 % et le taux de récidive de 3 % à 13 %, avec 12 % des patients nécessitant une chirurgie ultérieure.
La société européenne et française d’endoscopie digestive recommande le drainage endoscopique comme traitement de première ligne pour les pseudo-kystes compliquant la pancréatite chronique ou aigüe, pourvu que le drainage soit indiqué et que le pseudo-kyste soit accessible à l’endoscopie.

Le succès du drainage endoscopique des pseudo-kystes pancréatiques dépasse les 91 % pour atteindre 100 % dans certaines séries publiées. Le taux moyen d’échec est de 0-16 % et le taux de récidive de 3 % à 13 %, avec 12 % des patients nécessitant une chirurgie ultérieure. La société européenne et française d’endoscopie digestive recommande le drainage endoscopique comme traitement de première ligne pour les pseudo-kystes compliquant la pancréatite chronique ou aigue, pourvu que le drainage soit indiqué et que le pseudo-kyste soit accessible à l’endoscopie.

Comment se déroule une kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie ?

Avant la kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie :
Le patient doit être à jeun, au moins 6 heures pour les aliments solides et 2 heures pour les aliments liquides avant l’examen.
Le patient est transféré dans la salle de bloc d’endoscopie à pied ou en brancard.
Le patient est installé sur un brancard spécifique pour réaliser des radiographies durant l’intervention.

A nouveau des questions sur l’identitovigilance sont posées au patient par l’infirmière d’endoscopie (nom, prénom, date de naissance).
L’anesthésiste, ou l’infirmière d’anesthésie, prépare l’anesthésie :

  • Pose d’une voie veineuse périphérique,
  • Monitoring (surveillance) cardio respiratoire : saturomètre au doigt, électrodes d’ECG sur la poitrine et tensiomètre au bras,
  • L’anesthésiste injecte le produit anesthésiant (propofol et autres) et le patient s’endort en 30 secondes,
  • L’intubation orotrachéale est nécessaire le plus souvent,
  • Mise en place d’un cale dent par le gastroentérologue ou l’anesthésiste.

Pendant la kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie
Une fois endormi, l’examen peut débuter et le l’écho endoscope est introduit dans la bouche du patient.
La durée d’un examen peut varier selon l’indication, il dure généralement entre 30 min et 1h.
Pendant l’examen, l’injection de CO2, avec l’endoscope, permet de déplisser les parois de l’estomac afin de voir la muqueuse de l’estomac et du duodénum.
Le pseudo-kyste est repéré grâce à l’image échographique, la procédure peut débuter.
A l’arrêt de l’injection du produit anesthésiant le patient se réveille en quelques secondes.

Après la kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie
Le patient est transféré en salle de réveil, il se réveille rapidement ; dès que son état de vigilance est revenu à la normale (30 mn), il est transféré dans sa chambre. Selon le geste réalisé, le patient est laissé à jeun, ou alors une collation légère est servie en général 2-3 heures après l’examen.
Entre chaque patient et suivant la réglementation en vigueur, l’endoscope est désinfecté et l’ensemble des accessoires utilisés (aiguille à ponction, fil guide ..) est jeté (matériel à usage unique).
Ces procédures font référence pour prévenir d’éventuelles transmissions d’infections.

Quelles sont les complications de la kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie ?

La mortalité liée au traitement est moindre avec le traitement endoscopique (0.2% vs 2.5%).
La morbidité est de 10%, comprenant par ordre de fréquence : hémorragie, perforation, infection, pancréatite et pneumopéritoine ou péritonite.
La morbidité hémorragique semblait plus importante en cas de kysto-gastrostomie par rapport à la kysto-duodénostomie.
En cas d’hémorragie, il est important de faire le diagnostic différentiel entre un pseudo-anévrysme, un saignement sur le site de la kysto-gastrostomie ou celui lié à l’hypertension portale. Le plus fréquemment, les hémorragies surviennent sur le site de la kysto-gastrostomie et ont été traitées par voie endoscopique (clippage, cautérisation, ou pose de prothèse expansible à visée compressive).
Tous les pseudo-anévrysmes sont traités avant tout geste endoscopique de décompression, pour éviter une complication hémorragique pendant le drainage.