Un traitement endoscopique innovant des calculs pancréatiques par lithotritie intracorporelle

Lors d’une CPRE, un nouveau mini-endoscope, à usage unique, est introduit dans le canal de Wirsung, pour repérer les calculs (pancréatoscopie). Dans ce mini-endoscope, on introduit ensuite une sonde de lithotritie intra-corporelle, permettant de fragmenter les calculs, puis les fragments sont retirés avec les techniques usuelles d’endoscopie.
L’objectif du traitement endoscopique est de retirer les calculs obstructifs et de calibrer les sténoses pour diminuer ou abolir les douleurs du patient qui présente une pancréatite chronique.
Le traitement endoscopique de calculs situés dans le canal pancréatique principal existe depuis de nombreuses années.
Ce traitement est réalisé sans chirurgie, par les voies naturelles, lors d’une CPRE. Environ 70% des patients ne présentant plus de douleurs après extraction des calculs pancréatiques.
Ce traitement endoscopique est peu morbide, avec un taux de complication <10%. Cependant, lorsque les calculs sont volumineux (>5 mm), ils nécessitent d’être fragmentés soit par par lithotritie intra corporelle, soit par lithotritie extra corporelle.
Les sténoses ou rétrécissements du canal pancréatique de Wirsung sont traités par la mise en place de prothèse lors d’une CPRE.
Les prothèses insérées dans ce canal écartent les zones rétrécies par la fibrose, permettant au liquide pancréatique de mieux s’écouler dans le tube digestif.
En cas d’échec du traitement endoscopique, un traitement chirurgical consistant à retirer la tête du pancréas (duodéno-pancreatectomie céphalique) ou le corps et la queue du pancréas (pancréatectomie gauche) peut être proposé au patient.

Drainage des voies biliaires par endoscopie

Comment se forment les calculs pancréatiques ?

La pancréatite chronique est une affection dont la prévalence est d’environ 25/100 000 habitants dans les pays occidentaux, avec en France environ 15 000 cas. Elle se définit comme une inflammation chronique du pancréas aboutissant à une fibrose progressive du parenchyme pancréatique et entraînant, à la longue, une destruction plus ou moins complète de la glande pancréatique.

La fibrose évolue vers la formation de calculs pancréatiques et de sténose du canal pancréatique.
Ces calculs et ces sténoses sont responsables, au stade initial, de douleurs récidivantes et chroniques qui représentent la principale traduction clinique de la maladie.
Puis la fibrose affecte d’abord le tissu exocrine, responsable de la sécrétion enzymatique pancréatique (apparition d’une stéatorrhée), puis le tissu endocrine, responsable de la sécrétion d’hormones destinées à la glycorégulation (apparition d’un diabète).

Quels sont les signes de la pancréatite chronique ?

La douleur d’origine pancréatique est caractéristique : elle est épigastrique, transfixiante, déclenchée par l’alimentation ou la prise d’alcool.
Cette douleur peut durer quelques heures à quelques jours. Elle est fluctuante, évoluant sur plusieurs mois. Elle est souvent associée à un amaigrissement secondaire à l’appréhension de la prise alimentaire mais elle est aussi favorisée par la dénutrition liée à l’alcoolisme. .
La biologie est normale, en dehors des poussées aiguës où la lipasémie est élevée.
Il peut exister une cholestase par compression de la voie biliaire principale (augmentation de la gamma-GT et des phosphatases alcalines) et/ou un diabète. Devant une diarrhée graisseuse, il faut réaliser des tests fonctionnels pancréatiques fécaux qui recherchent une insuffisance pancréatique exocrine ; le test le plus utilisé est le dosage de l’élastase fécale, qui est simple à réaliser.

Le scanner est l’examen de première intention et de référence.
La phase sans injection permet de faire le diagnostic de calcifications pancréatiques. L’écho-endoscopie cherche des anomalies du parenchyme et des canaux pancréatiques avec une très grande sensibilité et permet de surcroît de chercher des causes non alcooliques de pancréatite (tumeur).
Depuis quelques années, elle constitue également une méthode de traitement pour dériver les pseudokystes (ksytogastrostomie).

Le scanner est l’examen de première intention et de référence. La phase sans injection permet de faire le diagnostic de calcifications pancréatiques. L’écho-endoscopie cherche des anomalies du parenchyme et des canaux pancréatiques avec une très grande sensibilité et permet de surcroît de chercher des causes non alcooliques de pancréatite (tumeur). Depuis quelques années, elle constitue également une méthode de traitement pour dériver les pseudokystes (ksytogastrostomie).

Quelles sont les causes des calculs pancréatiques ou de la pancréatite chronique ?

L’alcoolisme chronique est la cause de 70-85 % des pancréatites chroniques en Occident.
Il faut cependant une consommation d’alcool pur de 100 à 150 g par jour pendant 10 à 15 ans pour que les premières manifestations de la pancréatite chronique apparaissent.
Le sex-ratio est essentiellement masculin avec 8 hommes pour 2 femmes, et un âge moyen au premier symptôme d’environ 40 ans. Le tabac est un facteur de risque présent chez plus de 80 % des cas, qui multiplie le risque relatif de PC due à l’alcool.

L’hypercalcémie, quelle que soit son origine, peut être impliquée si la calcémie dépasse 3 mmol/L. L’hyperparathyroïdie représente moins de 1 % des pancréatites chroniques.

Les causes génétiques :

  • La pancréatite chronique héréditaire est une maladie autosomique dominante caractérisée par un âge de survenue inférieur à 15 ans, mais une évolution clinique et morphologique semblable à celle des pancréatites chroniques alcooliques.
    La principale mutation concerne le site autocatalytique de la trypsine.
  • La mutation du gène inhibiteur de la trypsine (SPINK1)
  • La mutation du gène CTFR impliqué dans la mucoviscidose.
    Dans ces derniers cas, la transmission se fait sur un mode récessif et la mutation se révèle vers 35 ans.

Les pancréatites auto-immunes sont rares, parfois associées à d’autres affections auto-immunes.
Elles peuvent prendre une présentation pseudo-tumorale ; une augmentation des taux d’IGG4 sont spécifiques de la maladie.
Les pancréatites chroniques obstructives sont dues à un obstacle ou à une sténose du canal de Wirsung, secondaire à un traumatisme, une séquelle de pancréatite aigüe ou une anomalie de formation des canaux pancréatiques (pancréas divisum) ;
Les pancréatites chroniques dites « idiopathiques » représentent encore 10 %.