Principe de l'anastomose bilio-digestive

Le but est d’établir une communication entre les voies biliaires et le tube digestif, pour assurer un écoulement normal de la bile en cas d’obstruction par une tumeur pancréatique par exemple.
De nouvelles techniques de drainage biliaire utilisant l’échoendoscopie peuvent aujourd’hui être proposées comme une alternative au drainage percutané et à la chirurgie palliative.

La mise en place d’une prothèse biliaire par voie endoscopique est la méthode la plus répandue pour traiter un ictère obstructif,  mais dans 3 à 12 % des cas, le cathétérisme sélectif de la papille majeure est mis en échec, notamment en raison d’une obstruction duodénale ou d’une chirurgie préalable (gastrectomie des 2/3, duodénopancréatectomie céphalique).

Le traitement chirurgical ou le drainage biliaire par voie percutanée doivent alors être proposés.

Le drainage biliaire par voie percutanée nécessite des voies biliaires intra-hépatiques dilatées et il s’accompagne d’un taux de complications de 20 à 30 %, dont les plus fréquentes sont le cholépéritoine et/ou l’hémopéritoine.
La  drainage chirurgical des voies biliaires s’accompagne de taux de morbidité et de mortalité voisins respectivement de 35 à 50 % et de 10 à 15 %.
Des nouvelles techniques de drainage biliaire, utilisant l’écho endoscopie, peuvent aujourd’hui être proposées comme une alternative au drainage percutané et à la chirurgie palliative.
Ce drainage des voies biliaires par écho endoscopie repose sur la technique de la ponction « écho guidée » de la voie biliaire principale ou du canal hépatique gauche (segment II ou III).

Le drainage biliaire sous écho endoscopie peut utiliser plusieurs modalités : soit la technique du rendez-vous (combinée avec une CPRE), soit un drainage direct par voie transgastrique des canaux intra-hépatiques gauches (hépatico-gastrostomie) ou par voie trans-duodénale du canal hépatique commun (cholédocoduodénostomie).
Plusieurs voies d’abord des canaux biliaires sont possibles :

  1. La voie sus-papillaire au-dessous du genu superius : à ce niveau, la ponction du cholédoque dilaté n’est pas dangereuse car il existe entre la voie biliaire principale et la paroi duodénale du parenchyme pancréatique, réduisant considérablement le risque de fuite biliaire.
  2. La voie trans-bulbaire : à ce niveau la ponction du cholédoque est généralement facile, mais le risque de cholépéritoine est plus important, car il n’existe aucune structure interposée entre la voie biliaire principale et la paroi bulbaire.
  3. La ponction du canal hépatique gauche, au niveau du segment II ou III, il s’agit de la voie d’abord élective en cas d’envahissement tumoral du duodénum et de la région papillaire, ou bien en cas d’anatomie altérée (antécédents de chirurgie gastrique ou de duodénopancréatectomie ou d’anastomose hépatico-jéjunale).
    Le risque de cholépéritoine est moindre car la face inférieure du foie gauche est solidarisée avec la petite courbure gastrique par le petit épiploon, néanmoins cette voie d’abord reste contre-indiquée en cas d’ascite importante.

Comment faire une anastomose bilio-digestive par endoscopie ?

Le but de cette technique est de créer une communication entre les voies biliaires intrahépatiques gauches et l’estomac.
La première partie du drainage est uniquement « écho endoscopique ».
Le cholédoque ou les voies biliaires intra-hépatiques du segment II ou III sont repérées avec un écho-endoscope thérapeutique.

  • Pour la cholédocoduodénostomieon utilise une prothèse d’apposition avec un cystostome intégré.
    On introduit cette prothèse, grâce au cystostome, dans la cholédoque ; puis on ouvre successivement la collerette distale dans le cholédoque, puis la collerette proximale dans le duodénum.
    La durée du geste est de 5 minutes.
  • Pour l’hépatico-gastrostosmie, la technique est plus complexe.
    Les voies biliaires intra-hépatiques du segment II ou III sont ponctionnés avec une aiguille de 19 G (aiguille pour échoendoscope).
    Lorsque l’aiguille est positionnée dans la voie biliaire, une aspiration prudente de bile avec une seringue de 5 ml permet de vérifier la bonne position de l’aiguille, avant l’injection du produit de contraste.
    Une fois l’opacification des voies biliaires réalisée, un fil guide de 0.035  ou 0.025  Inch, hydrophile est introduit.
    Lorsque le guide est largement enroulé dans les voies biliaires, ou s’il a passé la sténose et est positionné au niveau du duodénum, il est alors possible de créer une anastomose entre l’estomac et les voies biliaires en utilisant un cystotome de 6 French.
    Le cystotome est alors retiré.
    Une prothèse dédiée, métallique de 8 ou 10 cm de long semi-couverte, est insérée dans les voies biliaires intra-hépatiques gauches. l’extrémité distale est ouverte dans les voies biliaires intrahépatiques gauches puis l’extrémité proximale de la prothèse est ouverte dans le l’estomac.
    Ainsi un pont entre l’estomac et des voies biliaires intra hépatiques gauches est créé, permettant de drainer la bile dans l’estomac.
  • Pour la cholédocoduodénostomie, on utulise unr prothèse d’apposition avec un cystostome intégré. On introduit cette prothèse grace au cystostome dans la cholédoque. Puis on ouvre successivement la collerette distale dans le cholédoque puis la collerette proximale dans le duodénum. La durée du geste est de 5 minutes.
  • pour l’hépatico-gastrostosmie, la technique est plus complexe. Les voies biliaires intra-hépatiques du segment II ou III sont ponctionnés avec une aiguille de 19 G (aiguille pour échoendoscope). Lorsque l’aiguille est positionnée dans la voie biliaire, une aspiration. prudente de bile avec une seringue de 5 ml permet de vérifier la bonne position de l’aiguille avant l’injection du produit de contraste. Une fois l’opacification des voies biliaires réalisée, un fil guide de 0.035  ou 0.025  Inch, hydrophile est introduit. Lorsque le guide est largement enroulé dans les voies biliaires, ou s’il a passé la sténose et est positionné au niveau du duodénum, il est alors possible de créer une anastomose entre l’estomac et les voies biliaires en utilisant un cystotome de 6 French. Le cystotome est alors retire. une prothèse dédiée, métallique de 8 ou 10 cm de long semi-couverte, est insérée dans les voies biliaires intra-hépatiques gauches. l’extrémité distale est ouverte dans les voies biliaires intrahépatiques gauches puis l’extrémité proximale de la prothèse est ouverte dans le l’estomac. Ainsi un pont entre l’estomac et des voies biliaires intra hépatiques gauches est créé, permettant de drainer la bile dans l’estomac.

Est ce que l’anastomose bilio-digestive endoscopique est une technique efficace ?

L’hépaticogastrostomie est efficace dans 80 % à 100  % (moyenne 84  %) avec un taux moyen de complication de 10 %, tandis que la cholédoco-duodénostomie est efficace dans 75 % à 100 % (moyenne 90 %), avec un taux moyen de complication de 10%.

Une large étude rétrospective française et une méta-analyse récente n’ont pas montré de différence, entre ces 2 techniques.
Ces  nouvelles techniques endoscopiques sont aussi efficaces que les techniques chirurgicales, avec une morbidité moindre.

Quelles sont  les complications de l’anastomose bilio-digestive endoscopique ?

Le taux de complication est en moyenne de 12  %, incluant des complications mineures et majeures (9 %  : hémorragies, fuite biliaire, péritonite).
Par rapport au drainage per-cutané une méta-analyse qui a inclus 9  études et 483  patients a montré que le drainage biliaire sous écho endoscopie était associé à un meilleur succès clinique, moins de complications et moins de ré-interventions.
Le traitement chirurgical n’est plus indiqué en première intention du fait d’un taux de complications nettement supérieur aux drainages endoscopiques et per-cutanés.