Cancer de l’estomac : un traitement moderne, peu invasif, sans chirurgie

Le cancer de l’estomac se développe à la surface de l’estomac (la muqueuse), à partir de lésions précancéreuses ou polypes.
Lorsqu’un diagnostic de cancer de l’estomac est posé, il est quasi systématiquement proposé au patient une chirurgie qui consiste à retirer la tumeur avec l’estomac (gastrectomie).
La chirurgie est une technique invasive, avec des effets secondaires parfois invalidants.
Il est possible de guérir de ce cancer, sans pour autant subir une ablation chirurgicale de l’estomac et ses conséquences lourdes au quotidien.
A un stade précoce de la maladie, le cancer de l’estomac est superficiel (atteinte uniquement de la muqueuse).
Un traitement innovant est envisageable pour guérir  : l’ablation par endoscopie (gastroscopie), en passant par les voies naturelles.

L’objectif de cette nouvelle méthode, appelée dissection sous muqueuse, est d’enlever la tumeur en « pelant » la partie superficielle de la paroi gastrique (comme on pèle une orange par exemple) sans enlever l’estomac, puis on retire la tumeur par les voies naturelles.

Résection par dissection sous muqueuse d'un cancer superficiel de l'estomac

En pratique, la dissection sous muqueuse de la tumeur précancéreuse, ou du cancer superficiel de l’estomac, se déroule comme une gastroscopie, le plus souvent en ambulatoire.
Dès le lendemain de cette intervention, le patient peut reprendre une activité normale. On peut lui proposer une nuit en hospitalisation pour surveillance.

Comment guérir le cancer de l’estomac ?

Au niveau mondial, le cancer de l’estomac est le 4e cancer le plus fréquent chez l’homme, le 5e chez la femme, et la 3e cause de mortalité par cancer chez l’homme, la 5e chez la femme.
Pour guérir du cancer de l’estomac, l’ablation de la tumeur et des ganglions autour est indiquée.
Le traitement habituellement proposé consiste à enlever l’estomac en totalité ou partiellement (gastrectomie), ainsi que les ganglions (curage ganglionnaire) lors d’une intervention chirurgicale.

1. Pour les tumeurs précancéreuses et les cancers superficiels le risque d’envahissement ganglionnaire est nul, la résection de la tumeur est suffisante (stades 0 et IA):

  • Stade 0 : la tumeur est très superficielle (in situ), elle n’envahit pas la sous-muqueuse, le risque de dissémination métastatique est nul,
  • Stade IA: la tumeur envahit la deuxième couche (sous-muqueuse), le risque de dissémination métastatique est très faible. L’envahissement du cancer en profondeur doit être inférieur à 500 microns.

Grâce à cette nouvelle technique endoscopique  un cancer superficiel  peut être guéri sans chirurgie, en préservant  l’estomac.

2. Pour les cancers plus évolués qui s’étendent en profondeur dans la paroi de l’estomac, les patients présentent des symptômes (douleurs abdominales, amaigrissement). La gastrectomie associée à une chimiothérapie avec curage ganglionnaire est alors indispensable.

Alors peut-on guérir d’un cancer de l’estomac, et si oui comment ?

Les taux de survie à 5 ans du cancer de l’estomac (tous stades confondus) est de 25%, c’est à dire que 25% des patients seront vivants 5 ans après le traitement de leur cancer.

  1. Pour les cancers superficiels, le taux de survie à 5 ans est supérieur à 90% grâce au traitement par dissection sous muqueuse. 

C’est à dire que plus de 9 patients sur dix seront vivants 5 ans après le traitement.

Le patient est considéré comme guéri lorsque l’analyse de la pièce opératoire remplit les critères ci-dessous :

  • Le cancer est bien différencié,
  • L’envahissement en profondeur de la paroi de l’estomac est limité : inférieur à 500 microns (ou à la première partie de la couche sous muqueuse),
  • La taille du cancer est inférieure à 3 cm (pas de limite de taille lorsque que cancer est intra muqueux),
  • L’ablation est en monobloc (en un seul morceau),
  • Les marges de résection sont saines.

S’il manque un ou plusieurs critères, un traitement chirurgical complémentaire doit être discuté.

Ces décisions font l’objet d’une réunion de concertation pluridisciplinaire

2. Pour les cancers évolués, la tumeur s’infiltre en profondeur dans l’estomac (supérieure à 500 microns ou sm1) pour s’étendre aux ganglions de proximité.
Dans ces cas, la chirurgie consiste à enlever l’estomac (gastrectomie) et les ganglions de proximité (curage ganglionnaire). Cette chirurgie est associée à une chimiothérapie péri-opératoire, qui permet de guérir le patient.

En cas de métastases hépatiques ou pulmonaires, la stratégie médico-chirurgicale est complexe et ne sera pas traitée dans ce site.

Quel traitement pour le cancer de l’estomac ?

L’ablation des cancers superficiels de l’estomac par dissection sous muqueuse, lors d’une gastroscopie, est efficace (taux de guérison supérieur à 90%) et sûre (taux de complication <10%).
Dans ce cas, le traitement chirurgical n’est plus recommandé.

L’ablation des tumeurs pré cancéreuses et des cancers gastriques superficiels lors d’une gastroscopie, en préservant l’estomac, est devenue le traitement de référence : recommandations des sociétés Européenne (ESGE) et américaine (AGA) 

         

1. Cancer superficiel de l’estomac vu en gastroscopie.     2. Après ablation par dissection sous muqueuse

1. Pour les cancers superficiels, les études effectuées sur des dizaines de milliers de patients  montrent que le taux d’ablation du cancer  en monobloc (un seul morceau) est supérieur de 90%, avec un taux de récidive locale inférieur à 1%.

Les principales complications sont le saignement (4-8%) et la perforation de l’estomac (inférieure à 5%).
Toutes ces complications sont traitées pendant la gastroscopie.
Le recours à la chirurgie pour traiter ces complications est exceptionnel.
Le taux de mortalité est de 0% et il n’y a pas de séquelles sur le long terme.

2. Pour les cancers évolués, l’ablation des cancers de l’estomac par chirurgie est efficace, avec un taux de complications relativement important.
Il reste le seul traitement associé à une chimiothérapie péri-opératoire pour les cancers évolués.

L’ablation du cancer de l’estomac par chirurgie a de  bons résultats, au prix de complications relativement fréquentes et importantes.
La mortalité post opératoire  de la gastrectomie est comprise entre 5 à 8%.
La morbidité (complications liées à la chirurgie) varie de 15 à 20 %.

Les complications sont :

  • La déhiscence de l’anastomose œsophago-jéjunale chez 2-15% : dans ce cas, la couture entre le l’œsophage et le jéjunum cicatrise mal et il se crée une sortie de liquide digestif qui passe par la couture dans l’abdomen (comme s’il y avait une fuite).
    La déhiscence de l’anastomose oesophago-jéjunale entraine une péritonite généralisée chez 2/3 des patients,
  • Les infections digestives et pulmonaires sont également fréquentes (5-10%) : le pneumothorax (épanchement d’air dans la plèvre) ou les phlébites (caillots de sang) surviennent dans 5 à 10% des cas.

A plus long terme, le fait d’enlever l’estomac peut avoir de nombreuses conséquences :

  • Sensation de plénitude après avoir bu ou mangé,
  • Diarrhée,
  • Syndrome de chasse,
  • Perte de poids,
  • Carence en vitamine B12,
  • Reflux biliaire,
  • Syndrome de l’anse borgne,
  • Occlusion intestinale.

         

1. Cancer superficiel de l'estomac vu en gastroscopie     2.Apres ablations par dissection sous muqueuse

1. Pour les cancers superficiels, les études effectuées sur des dizaines de milliers de patients  montrent que le taux d’ablation du cancer  en monobloc (un seul morceau) est supérieur de 90% avec un taux de récidive locale inférieur à 1%.
Les principales complications sont le saignement (4-8%) et la perforation de l’estomac (inférieure à 5%). Toutes ces complications sont traitées pendant la gastroscopie.
Le recours à la chirurgie pour traiter ces complications est exceptionnel.
Le taux de mortalité est de 0% et il n’y a pas de séquelles sur le long terme.
2. Pour les cancers évolués, l’ablation des cancers de l’estomac par chirurgie est efficace avec un taux de complications relativement important. Il reste le seul traitement associé à une chimiothérapie péri-opératoire pour les cancers évolués.

L’ablation du cancer de l’estomac par chirurgie a de  bons résultats au prix de complications relativement fréquentes et importantes.
La mortalité postopératoire  de la gastrectomie est comprise entre  5 à 8%.
La morbidité (complications liées à la chirurgie) varie de 15 à 20 %.

Les complications sont :

  • La déhiscence de l'anastomose œsophago-jéjunale chez 2-15% : dans ce cas, la couture entre le l’œsophage et le jéjunum cicatrise mal et il se crée une sortie de liquide digestif qui passe par la couture dans l’abdomen (comme s’il y avait une fuite).
    La déhiscence de l'anastomose oesophago-jéjunale entraine une péritonite généralisée chez 2/3 des patients,
  • Les infections digestives et pulmonaires sont également fréquentes ( 5-10%) :le pneumothorax (épanchement d’air dans la plèvre) ou les phlébites ( caillots de sang) surviennent dans 5 à 10% des cas.

A plus long terme, le fait d’enlever l’estomac peut avoir de nombreuses conséquences :

  • Sensation de plénitude après avoir bu ou mangé,
  • Diarrhée,
  • Syndrome de chasse,
  • Perte de poids,
  • Carence en vitamine B12,
  • Reflux biliaire,
  • Syndrome de l’anse borgne,
  • Occlusion intestinale.

Tumeur bénigne de l’estomac, le traitement chirurgical peut-il être évité ?

Les cancers de l’estomac se développent à partir de lésions précancéreuses que l’on appelle dysplasie, une tumeur bégnine qui peut évoluer vers un cancer.
L’inflammation chronique de l’estomac entraine une atrophie de la muqueuse (partie superficielle de la paroi de l’estomac) qui peut dégénérer vers la dysplasie, puis le cancer.
Le but est de retirer les zones de la paroi gastrique où il existe de la dysplasie pour éviter un cancer ultérieurement.
L’ablation par endoscopie (gastroscopie) de ces lésions dysplasiques est le traitement de choix car on évite une ablation complète ou partielle de l’estomac, avec les complications inhérentes à ce type de chirurgie.
Le traitement endoscopique par dissection sous muqueuse, ou mucosectomie, est le traitement de référence des lésions précancéreuses (dysplasie) ou polype de l’estomac.
Dans ce cas la chirurgie n’est plus recommandée, elle peut donc être évitée.

L’inflammation chronique de la muqueuse de l’estomac peut être liée à l’infection à Helicobacter Pylori (cette bactérie colonise la muqueuse gastrique).
L’HP joue probablement un rôle important dans la survenue du cancer de l’estomac.
Lorsqu’il existe une atrophie de la muqueuse gastrique ou des lésions dysplasiques, l’infection à Hélicobacter Pylori doit être recherchée et cette bactérie doit être éradiquée si elle est présente.
Une association de 3 antibiotiques et de bismuth pendant dix jours permet d’éradiquer l’Helicobacter Pylori.

Grâce à une nouvelle technique permettant de « peler » la partie superficielle de l’estomac pour enlever la tumeur gastrique : elle peut être retirée par les voies naturelles, en préservant l’estomac. La dissection sous muqueuse peut s’appliquer à toutes les tumeurs précancéreuses et seulement aux cancers superficiels de l’estomac.